▲嫉惡如仇、公正無私、為遭不當司法、不法稅法欺凌之弱勢小民爭取公平正義的檢察官劉承武。(見圖)
 

專欄主筆:劉承武。                   

主       題:從司法角度談精神病患及其醫療權利。                           

從2010年起,《兩公約》逐漸被各級法院審理殺人案件時所引用,依司法院裁判書查詢系統網站顯示,光是最高法院至少有50件殺人案曾考量是否適用《兩公約》,若被告罹患精神疾病,更大幅提高免死機會,例如2012年在台南湯姆熊遊藝場內殺害10歲方姓男童的曾姓男子,就因被鑑定有精神疾病,無期徒刑定讞。前年在北市文化國小割喉殺害8歲女童的龔姓男子,也因幻聽、妄想等症狀,日前二審判決免死。 我國《刑法》規定,被告在殺人當下處於心神喪失,只能判無罪,若只達精神耗弱程度,才能減免刑責,但目前多數個案顯示,法院多以被告患有精神疾病,就引用公約排除判死可能性,等於用司法在保護壞人。

然而另方面,2011年10月,台東專校邱姓女學生在校慶活動中靜坐,抗議學校漠視她所申訴的性騷擾和校園霸凌事件,卻遭到校方、警消人員及衛生所護士強制架離送醫。邱生沒有任何傷害自己或他人之虞,且之前也無精神疾病之病史,但卻遭到校方以邱生有精神疾病之虞通知警消到場處理,邱生在警消人員及衛生所護士強制下,火速被架離並送至台東榮民總醫院進行精神鑑定。當天台東榮民醫院醫師,即認定邱生為《精神衛生法》所稱之「嚴重病人」且有「自傷」、「傷人」之虞而有全日住院治療的必要。2016年3月底,北市在兩起隨機殺人案,嫌犯疑有精神問題,將一名常在政大校園出沒、搖頭晃腦自言自語,人稱「搖搖哥」的男子,由員警、校警等強制送醫。在這些事件裡,精神障礙的標籤,成為人權最大威脅。

因此,從法律,司法的角度,如何去釐清精神異常?又如何保護精神正常的好人?首先要了解精神衛生法對精神疾病的定義:「指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常,致其適應生活之功能發生障礙,需給予醫療及照顧之疾病;其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病,但不包括反社會人格違常者。」

思考:指的是從過去到現在的經驗知識,加上目前觀察到的現象及資料,去解決問題,探究事情。
情緒包括:焦,躁,憂,驚,恐,悲。
知覺:有沒有幻聽幻覺問題
認知:認知科學中,有被害被虐的需求;或認為要去害人才是公平。
行為:控制力。我知道那是錯的,但我控制不住。我必須做才能取悅我自己。
反社會人格者:指本身還有控制力,但人格,價值觀,人生觀有偏差。所以精神障礙,不包括人格,人生觀,價值觀的偏差。

所以從司法的角度去判斷,反社會人格者,人格違常者並不是精神病患,也不適用於兩公約。

相對於誤判壞人,誤判好人的問題更嚴重。根據憲法23條:以上各條列舉之自由權利,除為防止妨礙他人自由、避免緊急危難、維持社會秩序,或增進公共利益所必要者外,不得以法律限制之。

以下三點,是評估一個人是否需要被強制住院的重要因素:
1. 具有危害性:如果對社會,對公眾,對家裡,對自己沒有危害性,就回到病主原則,民主原則,以人為本。

2. 沒有自我控制力。雖然有是非善惡的判斷力,但沒有自制能力,也不行。可能是幻聽幻覺,或是躁鬱或憂鬱而難以控制。例如林奕涵事件,父母沒有善盡照顧義務,她只能用肉體痛苦轉移心理痛苦。父母又不知怎麼解決,只能用蓋鍋子的方式,不准她走出去,最後只有自殺。這種就是無控制能力,因無法解除內在精神上的焦躁,甚至引起幻聽幻覺。這種就可能發生自殘或傷害他人的可能性。關於自殘這件事,我們要知道,在法律的觀點,生命並不是自己的,不戴安全帽是違法的(想死也不行)。

3.無法分辦是非善惡。他可能被一些角色取代,例如我就是九天玄女所以殺人是替天行道,這就是沒有是非判斷力的情況。

當這三個因素不存在,一個人就能保全自己的自主權利。具有以上三點,此人已無自主權利。我們的社會大眾,包括醫生都必須要學習,當病患不希望被貼標籤的時候,沒人有權利貼他標籤。例如愛滋病患,沒有人會貼他們標籤。這些人能定期的去社會給他們的秘密機地,沒有在任何地方標註他有愛滋病,否則他們怎麼活呢?因此,一個文明的社會,也需要用這樣的保護方式對待精神病患,只有在人主的前題下,也就是把人視為最高價值,人才可能自尊自信自重自愛,而不需要去依靠任何東西。而最終,我們要拉回這些精神病患的自尊自信,自尊自信叫「貴」(無缺叫「富」),當人無法從內在世界找到自己的光,他就看不到自己的影子。當他看不到完整的影子時,他過不去自己的影子。

一個被貼標籤是精神病患,而自己很明確知道並非如此,而要爭取自身人權的民眾,一定要先想辦法過以上這三關,不然無法讓社會公共利益和國家行政高權同意。要知道,國家行政高權會認為它有避免緊急危難的必要。所以他想拿掉精神病患的標籤,首先要沒有危害性,有自我控制能力和有分辦是非善惡的能力。

接下來談保護病患在精神醫療上的基本原則。換一個方向來看,它們也正是醫療專業,即醫生和醫療相關人員的義務。在此整理出四個重點:

第一,周全完善的告知義務,忠實誠實的信用義務,是履行醫療契約非常重要的原則。它來自於民法第148條第2項「行使權利,履行義務,應依誠實及信用方法」。加上醫師法第 12-1條「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」。另外,醫療法第63和64條,精神衛生法第50條,也談到病主原則。

精神衛生法的強制就醫,是目前最具爭議的法條,它與憲法第8條相違背。在實務的執行上,也破壞病主原則。根據民法153條第一項,當事人和醫院的意思表示不一致,這契約沒有成立。例如說,我沒有表示要就診,你把我強迫押去,我既然還有意識,也沒有問一聲想不想就診,「先生你願意讓我看診嗎?」一針就打下去了。這會有侵權行為的問題。

誠信義務是什麼,即誠實守信,依善意方式行使權利和履行義務,真誠地向對方充分而準確的告知有關醫療的所有重要事實,不允許存在任何虛偽、欺瞞、隱瞞行為。而且不僅在醫療契約訂立時要遵守此項原則,在履行契約的過程中也都要求「最大誠信」。

縱使精神衛生法是特殊法,但醫療法仍然還適用。醫生該經過病人事先的同意,才開始診療、診斷或治療。醫生要先說明究竟是哪一個疾病,到底是認知有問題、大腦結構的問題、還是精神的問題、還是心理七情六慾之下的問題,過喜?過怒?哀驚恐悲?哪一個部分已經形成了,導致我已經不能控制我的情緒。而不是隨便講一個病名。你要先跟我說,你要告訴我這些疾病的具體問題,症狀,才能決定我的病名。

醫生必須給病人以上這些資訊,病人才有事先的知情同意。病人如果根本就不知道以上資料,要如何行使自主的同意權呢?

等醫生和病人已經對精神疾病達成共識,並且要進行診療的時候,第二個部分出現了:任何診療都有後遺症,醫生要告訴病人會有哪些後遺症?如果你今天不認定我有精神疾病,我可能還活得好好的。一旦認定我有,貼上這個標籤後,會導致什麼後果呢?導致自我放棄嗎?如果這個後遺症是導致自我放棄,那是否比不診斷的結果還糟糕?醫生也要預估診療之後的癒後情形如何,是不是比不貼病人標籤更難痊癒?

以上是醫療人員該做到的周全完善的誠實信用義務。誠實信用,說話算話,敢做敢當,而不是醫療了之後,像過客一樣,船過水無痕。

第二,醫生與病人間是協力關係,也就是共同合作的關係。無法做到的話,關係只會愈來愈遠。

跟病患共同協力,他才能有自我改變的能力跟意願。醫生跟病人的關係常常像是:你跟我說,這是水,你要喝水,喝水才能解渴。你怎麼知道我需要水呢?不好意思,我一點也不口渴。你如何證明我口渴?

因此,醫生要告訴病患,所有這些醫療行為為什麼可以讓病人變好,要引導他配合。醫生的診療方法,如藥物、注射等等,為什麼可以對病患好呢?除了打針之外,醫生應該有些輔導,一些柔軟一點的引導,引導病人適性發展,人格健全,身體自主。一直到讓病人願意積極學習,醫生教育而病人受教,這樣子才是真正的合作。不會讓病人覺得被霸凌,不會覺得身心被醫療侵害。協力的部分要以病人為本。

第三,要保護病患的最佳利益,保護病人的身心靈腦魂,這是醫療上的保護義務。在醫療契約上,照顧的義務是契約的本質,不要一直想提高住院率這種有的沒的,這已經偏離契約本質了。

所以醫療契約有三個一切的原則:一切為病人,為一切病人,為病人的一切。契約成立後,後續的給付義務更是重點了。精神科是治療心智精神方面的問題,所以要提供給病人的是精神利益。譬如病人的復健,在診療過程中有哪些客觀情勢變更,醫生都要一一的繼續輔導,直到病人心智精神心理都能夠往正常的方向走。不可以只會一直給病人藥,注射,強制住院。精神治療的給付義務要能夠讓病人精神充沛,心智健全,關係柔軟,需要執行這些正面的醫療行為,才算完成給付義務。

第四,最後要忠誠實在的完成醫療契約。忠誠是要盡全力。如何證明醫生和醫院已經盡全力了呢?可以分成以下五點:善、良、管、理、人。
1.善:要本於善意,不可以為了賺錢。
2.良:要本於良知,良知就是醫生告訴病人最好的醫療方法,並且要放在病歷裡。
3.管:是指管控的能力,包括預後情形,醫生都要告訴病人。有沒有後遺症?能夠控制嗎?如果醫生沒控制的能力,憑什麼下這樣的診療,最後導致病人的心靈變成了自我放棄呢?醫生要全程控制。
4.理:情理道理真相真理。不要憑感覺,不要比權勢,不要因為你是醫師我就要聽你的。專業也要有一個限度,要合乎醫理,道理。這邊的道理就是正當程序了。要有a.過程b.依據文獻。不是自己推測,不可以是推論,因為那是沒有證據的。這裡要比的是真相道理。
5.人:要合乎人性,以人為本,人文素養,人道關懷。這也就是台灣目前最強的軟實力。

醫療人員要做到以上的四項義務,才叫做在合理、正當、實質的法律程序下,完成了醫療的專業義務。而精神病患及其家屬更有權利要求以上所列的醫療服務,如果因為治療反而讓心智精神狀況更糟糕,可視為契約不履行,需負損害賠償責任的。 

ㄧ、尤其是關於愛滋病患,沒有人會貼他們標籤。這些人能定期的去社會給他們的秘密基地接受醫療資源。從而愛滋病患,既然沒有人會貼他們標籤。這些人有專業的醫療院所提供妥適的醫療照顧。則精神病患者也應如此比照處理而給予相同信念及原則的醫療照顧才是真正的具有正當性的醫療程序!         

二、可見基於上面信念,臺灣健保正面臨下列隱憂:
1.精神用藥的泛濫
2.醫院被藥商綁架的情形。
3.醫生也有病人的業績。
4. 藥物其實也會控制人的思想,像是心魔。
5. C C HR 的案例,精神用藥患者,常常有着自殺傾向 ,而走上了不歸路!明顯朝著自己放棄的醫療方法是違反國際人權二公約前言及經濟社會文化人權公約第十二條的維護天賦人權之人格尊嚴與每一個人都享有最高標準的身體和健康(含心理、精神、靈魂、大腦、心神等方面)的基本人權!
6. 精神患者的 正當診斷 往往又是 被法律予以 有效性的 控制 ,因為其不明確和曖昧不明原因的各種不同類型和假設,竟形成合理化的被強制約束。
7.已經有文獻指出:其實美國已經把藥物,發展成*藥物工業,大賺死人財,東南亞國家近三十幾億人口,也即將面臨一場浩劫!東 、西方的勝敗,似乎不戰而亡,因為,精神用藥的體內滯留,其成份長期無法代謝,將形成染毒吸度犯毒的高危險群...是隱憂!這所有的一切,環環相扣,不再只是單單法律、醫療、犯罪及泛政治討論的單純問題,足以構成為點、線、擴及面的國家存、 亡問題!
不禁讓我想起滿清時期, 吸鴉片(廣義的藥物範圍)的墮落歷史!         

三、綜上各情,相互印證,在在說明從而醫療人員要做到以上的四項義務,才叫做在合理、正當、實質的法律程序下,完成了醫療的專業義務。而精神病患及其家屬更有權利要求以上所列的醫療服務,如果因為治療反而讓心智精神狀況更糟糕~如果因為治療反而讓心智精神狀況不穩定。    

四、今日我以巨細靡遺的內容,用專業的分析方法和上萬字的奏書般而寫下如此的本文著作!而且是趁著在立法院就醫療法第82條限縮醫事人員刑事罪責修正完成立法之際,寫出本文,實係用心良苦、苦口婆心地寫下法理、醫理、病理、心理、哲理、情理、事理、數理等道理文明普世價值,作為切入點使司法官及立法院得以立即建立以病患為核心的三個ㄧ切原則之價值信念的法制和文化,再深入分析如上。          

後語:關於精神衛生法違反司法院大法官揭櫫的憲法第八條的司法保留法定程序原則主題,希望下週末可以整理出來,再來補充法制面的問題深入分享各位夥伴們一起努力共同改革! 何況,正常人有社會人格者也可能成為反社會人格者,所以我們不能主觀判斷。 先前精神科、心理科有所謂分別白牛仔與黑牛仔,也常聽說法官以有教化可能免除罪犯死刑或減輕罪責,他們不是精神障礙者都可以減刑,所以精神障礙者應列管,因為現在法官多不敢判死刑,為免輕判,以有登記者並由社福機構醫療機構治療列管登記者仍犯罪者為限,無列管或醫療記錄者不能輕易認定其有精神障礙,以免有人被陷害或正常人一時動念犯罪而欲以精神障礙脫免罪責,有病就要就醫,而精神障礙者既然有危害的可能,就是不定時炸彈,應該列管追蹤治療,要不然喝醉酒或是吸毒者,也與精神障礙者類似,他們在心神喪失時殺人,是不是也可以免除其刑責,他們也伴有幻聽幻覺精神耗弱,如以前軍中體檢驗退,也要經由好幾次的醫學認定複檢,即為著例。
                                    

關鍵字:法律專欄 憲法 正當法律程序 原則深論 精神病患 醫療權利 

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